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              傷口處理的基本原則

              傷口處理的基本原則

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                傷口處理的基本原則

                崔飛飛 東陽市人民醫院

                引言 — 傷口是皮膚及皮膚系統正常結構和功能的破壞[1]。急性傷口有正常的傷口生理機能,預期其愈合可以通過正常的傷口愈合過程,而慢性傷口則被定義為生理機能受損[2,3]。

                為了確保適當愈合,創面需要保證良好的血供、無壞死組織、清除感染,以及需要維持濕潤。傷口敷料應該能消除死腔、控制傷口滲出、預防細菌過度生長、保證適當的液體平衡、經濟有效且易于患者和/或護理人員操作。由肉芽組織和上皮形成證實的進行性愈合傷口,可進行閉合或者覆蓋。

                存在許多意味著可改善傷口愈合環境的局部用藥物和替代療法(盡管缺乏數據以支持明確推薦),一些方法在特定情況下可能有用。

                醫學治療

                抗生素的作用 — 并非所有傷口都需要抗生素治療,只有表現出臨床感染的傷口才需要。尚無已發表的證據支持將抗生素治療作為非感染性慢性傷口的“預防”治療,或支持抗生素能提高無臨床感染證據的傷口愈合的可能性。需要抗生素治療的感染的臨床體征包括局部癥狀(蜂窩織炎、淋巴管炎性紅線、化膿、惡臭、壞疽、骨外露等)和全身癥狀(發熱、寒戰、惡心、低血壓、高血糖、白細胞增多、意識模糊)[4]。

                血糖控制 — 盡管沒有壓倒性的臨床證據支持短期的血糖控制會直接影響傷口愈合潛能或者會預防感染[4,5],但我們在治療傷口和感染的實踐中,首先進行血糖控制。

                有發展為慢性傷口風險的患者常有與免疫功能受損狀態有關的伴發疾病(如糖尿病),并且在最初表現可能沒有感染的典型全身征象(諸如發熱、白細胞增多)。對于這些患者,高血糖癥可能是感染的更敏感指標。

                傷口清創術 — 有失活組織、污染或者殘留縫合材料的傷口在進一步處理前需要清創。急性創傷性傷口可能有不規則的壞死組織邊緣或者傷口中有異物,裂開的手術傷口可能有感染性滲出、腸污染物、壞死的肌肉或者筋膜。這些物質通過刺激產生異常金屬蛋白酶,并消耗愈合必需的局部資源,妨礙機體愈合。

                阻礙傷口對促進愈合的刺激產生充分細胞反應的慢性傷口的特點,包括壞死組織積聚、血管生成減少、組織角化過度、滲出和生物膜形成(即傷口表面的細菌過度生長)[6]。這類傷口需要反復清創,以恢復最佳的傷口愈合環境。

                創面預處理有助于受損組織有序修復和再生,并且可能提高專門的傷口治療產品和高級生物組織替代品的功能[7]。

                沖洗 — 用溫熱、等張(生理)鹽水沖洗應是傷口處理的常規步驟[1]。沖洗對減少細菌負荷以及除去疏松的組織非常重要[8,9]。通常無需添加稀釋碘液或者其他消毒液(如氯己定和過氧化氫)。因為這些溶液對抗細菌的作用微乎其微,并且其可通過對正常組織的毒性作用而可能阻礙傷口愈合[10-12]。

                低壓沖洗[如<15磅/平方英寸(pounds per square inch, psi)通常足以去除大多數傷口表面的物質[13]。臨床上已證實使用脈沖式沖洗下肢慢性傷口可減少細菌負荷[14]。更高壓力的沖洗器可能通過分割疏松結締組織和增加組織水腫而引起局部組織損傷。

                在動物研究中(即使在更高壓力水平下),細菌似乎也并不會隨沖洗液體進入鄰近的組織[15]。在一項實驗模型中,高壓沖洗比沖洗球沖洗更能減少細菌的水平(平均減少量分別為70% vs 44%),也未增加菌血癥的發生率[16]。對于高度污染的傷口,使用更高壓力沖洗減少細菌負荷的益處可能超過鄰近組織受損的風險。

                外科手術 — 銳性切除的清創術使用手術刀或者其他銳性器械(如剪刀或刮匙)以去除失活組織和累積的殘留物(生物膜)。對慢性傷口進行銳性切除清創術減少細菌負荷,并刺激傷口收縮和傷口上皮形成[17]。手術清創是去除大面積的壞死組織最適合的選擇,且只要有感染證據(蜂窩織炎、膿毒癥)都需要。手術清創也適用于處理慢性不愈合傷口以去除感染、處理潛行傷口邊緣或者獲取深層組織以進行培養和病理[18-20]。

                對于活動性感染患者,抗生素治療應該有的放矢,其選擇應根據傷口的細菌培養和藥敏試驗決定,從而減少細菌耐藥性的發生[21,22]。

                對于慢性重癥肢體缺血患者,為取得成功,手術清創必須與血運重建相結合[23]。

                酶法 — 酶清創涉及在傷口處應用外源性的酶類藥物。市場上有許多產品可供選擇(表 1),但由于臨床研究結果不一致,所以其使用仍然存有爭議[24]。潰瘍愈合率并未隨著多數局部藥物(包括清創酶)的應用而改善[25]。然而,膠原酶可能以促進內皮細胞和角質形成細胞的遷移從而刺激血管生成和上皮形成作為其作用機制,而非作為嚴格的清創藥物起作用[26]。對于需要清創但不適合外科手的患者,這也仍然是個好選擇。

               

               

                生物法 — 一種傷口清創術的替代方法是使用澳大利亞羊銅綠蠅或絲光綠蠅的幼蟲(Medical Maggots?, Monarch Labs, Irvine, CA)[27,28]。蛆蟲療法可作為清創程序間的過渡治療,或當手術清創不可行或無條件實施時用于慢性傷口的清創。

                蛆蟲療法已經用于治療壓力性潰瘍[29,30]、慢性靜脈性潰瘍[31,32]、糖尿病性潰瘍[27],以及其他急慢性傷口[33]。蛆蟲分泌的蛋白水解酶可以溶解壞死組織,其隨后被蛆蟲攝取,而留下未受損的健康組織。基礎和臨床研究表明蛆蟲療法還具有其他益處,包括抗菌作用和刺激傷口愈合[28,31,34]。然而,隨機試驗結果顯示,與標準傷口治療(如清創術、水凝膠、濕潤的敷料)相比,并未發現蛆蟲療法的傷口愈合時間有一致性的減少[35,36]。從費用上看,蛆蟲療法似乎至少與水凝膠相當[36,37]。

                敷料更換包括應用周邊敷料和網眼狀覆蓋敷料(雪紡綢),這種網眼狀敷料幫助蛆蟲進入傷口并限制它們移動(視頻 1)。通常每48-72小時更換蛆蟲。一項研究評估了在慢性靜脈性傷口應用蛆蟲療法,發現持續蛆蟲療法超過一周并無優勢[32]。患者被隨機分組為蛆蟲療法組(n=58)和常規治療組(n=61)。在第8日蛆蟲療法組腐肉百分率有統計學意義的高于對照組(67% vs 55%),但在第15日或第30日則沒有這種差異。

                蛆蟲也可置于預制的“生物袋”(可在美國以外買到)中應用(圖片 2),方便應用和更換敷料[38-41]。尚未進行對比“自由放養”蛆蟲和含有蛆蟲的“生物袋”用于傷口清創的隨機試驗。

               

               

                蛆蟲療法的主要缺點與患者及工作人員對其使用的負面認識有關。患者的一個顧慮是蛆蟲能逃離敷料的可能性,但這很少發生。盡管一項研究發現大約50%的患者表示,比起蛆蟲療法,他們更喜歡傳統的傷口治療,但89%被隨機分至蛆蟲療法組的患者說他們會再次接受蛆蟲治療[42]。蛆蟲療法相關的疼痛可能限制了其在約20%患者中的使用[43]。

                局部治療

                生長因子 — 對傷口愈合起重要作用的生長因子包括血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor, PDGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor, FGF)和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)。已開發出重組人類生長因子,目前正積極研究用其治療慢性潰瘍(主要是累及下肢的潰瘍)。

                PDGF–貝卡普萊明是一種PDGF凝膠制劑,它能通過促進細胞增殖和血管生成從而改善傷口愈合[44]。它在美國被批準用于糖尿病足部潰瘍的輔助治療,是唯一被批準用于慢性傷口治療的藥物。生長因子通過局部用含水羧甲基纖維素鈉凝膠給藥。它適用于無感染的糖尿病足部潰瘍,而這些潰瘍延伸到皮下組織,有充足血運供給[45]。雖然有黑框警告提及對惡性腫瘤的擔憂;但認為整體的惡性腫瘤風險低。這種療法的惡性腫瘤并發癥可能反映了使用多個療程的該藥治療,及已有風險的傷口可能選擇性出現轉化[46]。上市后研究發現,使用3管或以上貝卡普萊明的患者由惡性腫瘤引發的死亡率比對照組高(3.9/1000人年 vs 0.9/1000人年)[47,48]。

                表皮生長因子–在一項對慢性靜脈性潰瘍的研究中,與安慰劑組對比,人類重組表皮生長因子的局部應用與潰瘍面積的更大幅度減少(表皮生長因子組減少7% vs 安慰劑組減少3%)及更高的潰瘍愈合率(表皮生長因子組35% vs 安慰劑組11%)相關,但是這些差異并無統計學意義[49]。上皮形成并未受到顯著影響。

                粒細胞巨噬細胞集落刺激因子–皮內注射GM-CSF能促進慢性腿部潰瘍(包括靜脈性潰瘍)愈合[50,51]。一項試驗將60例靜脈性潰瘍患者隨機分為3組,其中2組注射GM-CSF,劑量分別為一次200μg和一次400μg,一周1次,持續4周,另一組給予安慰劑,發現在13周GM-CSF組的愈合率顯著高于安慰劑組(分別為57%、61%和19%)[51]。GM-CS已經被用于促進各種慢性傷口的愈合[52]。

                消毒劑和抗菌藥物 — 大多數局部應用的消毒劑和抗菌產品有刺激性,部分有細胞毒性可導致愈合延遲,并可引起接觸性致敏。但這些藥物中的兩種在特定人群中使用可能有潛在益處:

                卡地姆碘(如Iodosorb)是一種抗菌劑,它可以減少傷口中的細菌負荷,并且通過為傷口提供濕潤環境而刺激愈合[53]。卡地姆碘對所有革蘭陽性和革蘭陰性菌都有殺菌作用。對于外用制劑來說,有證據表明卡地姆碘愈合率比標準治療高。

                銀對細菌有毒性作用。磺胺嘧啶銀乳膏(如Silvadene)是一種局部使用的消毒乳膏,它在皮膚傷口(包括局部增厚的傷口、慢性傷口、皮膚移植供區和燒傷)治療中降低膿毒癥的發生率。含銀敷料并沒有表現出顯著益處。一篇系統評價鑒定出用各種含銀的敷料治療847例受試者的3項試驗[54]。一項試驗在腿部潰瘍患者中比較了含銀泡沫敷料(Contreet)與吸水泡沫輔料(hydrocellular foam)(Allevyn?痊愈妥或愛立敷)。第2項試驗比較了含銀藻酸鹽敷料(Silvercel?)與單純的藻酸鹽敷料(Algosteril?)。第3項試驗在慢性傷口患者中比較了含銀泡沫敷料(Contreet)與最佳局部治療。與最佳局部治療中不含銀的敷料相比,未發現含銀泡沫敷料在使用4周時顯著改善潰瘍愈合。盡管如此,含銀敷料還是被許多臨床醫生用于減輕嚴重的細菌表面污染[55]。

                傷口敷料 — 當給傷口使用適合的敷料并且恰當更換時,敷料可以對傷口愈合的速度、皮膚修復后的傷口強度和功能以及所得疤痕的美觀產生重要影響。沒有單種敷料適用于所有傷口;臨床醫生應該對各個傷口進行評估并根據不同的傷口情況來個體化選擇最適合的敷料。此外,必須不斷監測傷口,因為它們的特點與敷料要求都會隨時間而改變[56]。

                對于如何選擇不同類型的傷口敷料幾乎沒有臨床證據可供參考。共識意見支持根據以下基本原則處理慢性傷口[57]:

                在清創階段使用水凝膠敷料

                在肉芽形成階段用泡沫和低附著性敷料

                在上皮形成階段用水膠體類和低附著性敷料。

                總而言之,選擇最合適的敷料保持傷口內及周圍的濕潤度。盡管一些敷料在局部抗菌作用、氣味控制或輕度的清創能力上可能有額外的益處,但這些都是次要的[58]。

                敷料通常一日或隔日更換一次,以避免擾亂傷口愈合環境。因為有些敷料可能阻礙傷口愈合的某些方面,這些敷料應慎用。比如,含大量鈣的藻酸鹽敷料可能通過引起角質形成細胞的過早終末分化而阻礙上皮形成[57],而銀浸敷料有細胞毒性,無重大感染時不應使用。

                傷口濕潤的重要性 — 在醫學史上很長一段時間內,曾認為傷口不應被封閉而應該暴露于空氣中。然而,一項以豬為模型的重要研究表明,濕潤的傷口愈合比干燥的傷口更快[59]。在人體也得到了類似的研究結果[60-62]。

                密閉的傷口比不密閉的傷口愈合快,快的程度高達40%[60]。部分原因被認為表皮細胞在敷料創造的濕潤環境中更容易遷移[61]。另一個促進傷口愈合的機制可能是傷口暴露在自己的滲液中[63]。急性傷口滲液富含金屬蛋白酶、PDGF和堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor, FGF),它們彼此間相互作用,并且與其他細胞因子相作用,從而刺激愈合[64]。而在另一方面,慢性傷口滲液對愈合可能并無好處。慢性傷口滲液與急性傷口滲液非常不同,前者含有的炎性細胞因子水平持續較高,而這可能抑制成纖維細胞的增殖[65-67]。傷口周圍過度的水腫和硬結促進了慢性傷口滲液的形成,應對其進行處理將影響減到最小。

                除加快傷口愈合外,使用密閉性敷料治療的傷口與不太明顯的疤痕形成相關[68]。一項以豬皮為模型的研究發現,與用干燥紗布相比,用密閉性敷料覆蓋的傷口,愈合過程中的炎癥期和增殖期加速[69]。整個傷口愈合階段的“加速”可能阻止出現慢性傷口狀態,而慢性傷口狀態的通常會停滯在愈合的炎癥階段。有大量炎癥的傷口更易導致更明顯的疤痕,因此通過傷口閉合減少炎癥和增生,可能也會減少疤痕的出現。

                理想的敷料有以下特點:

                能吸收過多的創面滲出液,同時也能保持濕潤環境

                能保護傷口免受進一步機械性或腐蝕性損傷

                能預防細菌侵入或增殖

                能與傷口形狀貼合,消除死腔

                能清除壞死組織

                不會浸漬周圍的活體組織

                能通過壓迫止血和最大程度減輕水腫

                不會脫落能引起異物反應或超敏反應的纖維或者化合物

                更換敷料期間和2次更換敷料間隔期內沒有疼痛

                最大程度減少更換敷料的次數

                價廉、容易獲取、保質期長

                透明,不用打開敷料就能監測傷口外觀

                在大多數情況下,并沒有一種敷料擁有所有這些特點,臨床醫生必須在特定的傷口情況下決定哪一點最為重要。對急性和慢性傷口都必須保持創面水分含量平衡。創面必須保持促進愈合的足夠濕潤,但是必須吸收傷口過多的滲出液以避免健康組織被浸漬。

                普通敷料 — 盡管可以根據很多特性將敷料分類,但是通過敷料的保水能力來分類最為有用,因為敷料的首要目的是保持創面環境的濕潤。據此,敷料被分為開放式、半開放式和半閉合式。

                開放式敷料主要包括紗布,通常將紗布用生理鹽水浸濕后再放置到傷口上。紗布繃帶有各種尺寸,包括2x2英寸、4x4英寸的正方形敷料和3或4英寸的繃帶卷(如Kerlix?)。更厚的吸收墊(例如ABD墊)被用來覆蓋在紗布敷料之上。在處理較大傷口時,可用自粘性膠帶(蒙哥馬利粘帶)將大塊敷料固定在適當的位置。如上所述,不鼓勵使用干燥紗布敷料。在可進行傷口閉合或者覆蓋之前,潤濕的紗布敷料有助于填補大量軟組織缺損。紗布敷料價格便宜,但是常需要頻繁的更換。

                半開放式敷料主要包括浸石油、石蠟或者其他油膏的細孔紗布,商品名包括Xeroform?、Adaptic、Atrauman、Jelonet?和Sofra Tulle。第1層(上述浸有油膏的細紗布)上覆蓋由吸水紗布和吸收墊組成的第2層,最后,第3層使用膠帶或者其他方法粘合固定。半開放式敷料的優點是費用最低、易于使用。這種敷料的主要缺點是它不能維持濕潤的傷口環境,也不能良好控制滲出液。半開放式敷料允許滲出液穿過第1層敷料并在第2層被吸收,既使得創面干燥,又浸漬了與第2層敷料接觸的周圍組織。半開放式敷料還有其他缺點,如敷料體積大、當運用于某些部位時不方便并且需要頻繁更換。

                半閉合式敷料有各種各樣的閉合性、吸收能力、貼合性和抑菌活性。半閉合敷料包括薄膜類、泡沫類、藻酸鹽類、凝膠類和水凝膠類,將分別在下文詳細討論。

                薄膜敷料 — 高分子膜是合成的自粘敷料的透明片材,它允許氣體(如水蒸氣和氧氣)通過,但是對大分子(包括蛋白質、細菌)不具有通透性。這種性能可使水分不顯性丟失的蒸發,傷口滲液含的酶類留在敷料內并阻止細菌侵襲。這類敷料有時被稱為合成的有粘附性的可透水蒸氣的濕潤敷料,包括Tegaderm?、Hydrofilm、Cutifilm?、Blisterfilm?和Bioclusive。一篇對33項已發布研究的綜述發現,透明薄膜敷料用于覆蓋分層移植皮片供皮區能帶來最快的愈合速度、最低的感染率,而且是最有經濟有效的方法[70]。

                這類敷料的優點包括保持濕潤、促進快速的上皮再形成的能力以及它們的透明外觀及自粘的特性。薄膜敷料的缺點包括有限的吸收能力,不適合中至重度滲出的傷口。如果將它們用于覆蓋重度滲出的傷口,周圍的皮膚很可能會被浸軟。此外,如果創面變干燥,薄膜敷料可能粘附在傷口上,在移除敷料的時候會很疼,并且會損傷創面。

                泡沫敷料 — 泡沫敷料可以被認為是吸收能力增加的薄膜敷料。這類敷料包括2層,一層以親水的硅樹脂或者聚氨酯為基礎的泡沫直接接觸創面,一層疏水透氣的背襯防止滲液漏出和細菌污染。有些泡沫敷料需要附加一層粘附敷料。泡沫敷料的商品名包括Permafoam、Allevyn?、Adhesive、Lyofoam和Spyrosorb。

                泡沫敷料的優點包括強吸收力、它們能貼合傷口的形狀以及能用于填充創腔。缺點包括是敷料不透明以及這類敷料需要每日更換。由于泡沫敷料可能會導致創面干燥,可能不適用于輕度滲出的傷口。

                一項小型試驗對機構內收容的成人的皮膚撕裂傷口比較了泡沫敷料和薄膜敷料,發現泡沫敷料組的完全愈合率更高[71]。

                海藻酸鹽敷料 — 從各種藻類中獲得的天然復合多糖是海藻酸鹽敷料的主要成分。它們作為敷料的作用是獨一無二的,因為它們不溶于水,但是在富含鈉離子的傷口滲液環境中,這些復合物能以鈣離子交換鈉離子,形成一層無定形的凝膠填充并覆蓋傷口。海藻酸鹽敷料可以被制成各種形狀,如帶狀、球狀、塊狀。它們的吸收能力范圍取決于使用的多糖種類。總而言之,這類敷料更適用于中至重度滲出的傷口。

                海藻酸鹽敷料的優點包括增加的止血作用[72,73],它能用于傷口填充,大多數能用生理鹽水沖洗掉,從而能最大程度地減少更換時的疼痛,而且這種敷料好幾天才需要更換一次。海藻酸鹽的缺點在于它們還需要額外附加一層敷料,但這層敷料在監測傷口情況時必須被除去,而且它們用于輕度滲出的傷口時可能會太干燥,且其氣味難聞。

                在一項納入77例患者的試驗中,糖尿病足創傷患者被隨機分為使用海藻酸鹽敷料組與使用油紗敷料組[74]。治療4周時,與油紗敷料組相比,海藻酸鹽敷料組有顯著更好的肉芽組織覆蓋,疼痛明顯更少,敷料更換也更少。

                水膠體敷料 — 水膠體敷料通常由在自粘性的聚氨酯薄膜載體上含有凝膠或泡沫構成。這種敷料的膠質成分吸收滲出物,并且能創造一個濕潤的環境。細菌和組織碎片也能被吸收,并在換藥時以輕柔、無痛的機械清創術形式沖洗干凈。水膠體敷料的另一個優點是可以填充傷口。它的缺點包括惡臭和可能需要每日更換,而且已經有這類敷料引起變應性接觸性皮炎的報道[75]。水膠體敷料產品包括Hydrocoll、DuoDERM?、Tegasorb?、J & J Ulcer Dressing和Comfeel?。

                卡地姆碘是一種含碘的水膠體,接觸傷口滲液后,碘分散并被緩慢地釋放。釋放的碘濃度很低,不會造成組織損傷[76]。一項多中心的試驗發現,對于滲出性靜脈潰瘍患者,使用卡地姆碘軟膏治療12周,比不含碘的水膠體敷料或油紗敷料更經濟有效[77]。一篇系統評價發現一些證據,與標準治療(伴或不伴壓迫)相比,局部用卡地姆碘提高了靜脈潰瘍的愈合率[25]。所用治療方案復雜,且尚不明確結果能否外推至大多數臨床情況。有使用卡地姆碘治療腿部潰瘍時出現了碘誘導的甲狀腺功能亢進的記錄[78]。

                水凝膠敷料 — 水凝膠敷料是一種由各種含水量超過95%的合成聚合物基質組成的片、凝膠或者泡沫,通常夾在兩層可去除的薄膜中間。內層直接覆蓋在傷口上,外層能被除去,從而使敷料對滲液可滲透。有時還需要附加一層粘附敷料。這種獨特的基質能根據周圍組織的水合作用狀態吸收或者析出水分。水凝膠產品包括Intrasite Gel?、Vigilon?、Hydrosorb Gel、Carrington Gel和Elastogel。

                水凝膠敷料對干燥傷口最有用。它們先降低所覆蓋傷口的環境溫度,對于一些患者能起到冷敷緩解疼痛的作用[79]。但缺點是發現水凝膠敷料會能選擇性地允許革蘭氏陰性菌增殖,盡管尚無報道證實水凝膠敷料增加了傷口感染[80]。

                水活性敷料 — 水活性敷料是最新開發的合成敷料,是一種綜合了凝膠和泡沫特性的聚氨酯基質。它選擇性吸收過多的水,同時留下生長因子和其他蛋白質[81]。

                一項將水活性敷料與2種不同的水膠體敷料進行比較的隨機試驗發現,經過12周的治療,水活性敷料在提高潰瘍愈合和減輕潰瘍相關性疼痛方面同樣有效[82]。另一項研究發現,在治療壓力性潰瘍和靜脈淤滯性潰瘍時,水活性敷料聯合酶法清創術比單用紗布更經濟有效[83]。

                傷口填充 — 有大量軟組織缺損的傷口在未損傷的表面健康皮膚和傷口基底部之間可能有一大塊死腔。這類傷口被描述為竇道或者潛行。潛行傷口被定義為是指傷口在未受損的皮膚邊緣下面延伸擴展,以至于測量的傷口基底比從皮膚表面估計的更大。

                在描述和記錄潛行傷口時,準確測量潛行傷口的深度(cm)并用鐘表指針方向定位潛行傷口(12:00、6:00等),這一點比較重要。壞死組織的存在表明需要手術清創以減少細菌負荷并防止感染后遺癥[21]。

                盡管尚無比較填充與不填充傷口的特異性試驗,但傷口填充被認為是標準治療方法[84]。傳統的紗布敷料經常被用來填充有很大死腔或潛行傷口,以幫助繼續將失活組織從創面上清理下來。紗布用生理鹽水或自來水濕潤后置于傷口內,再覆蓋多層干紗布。隨著濕潤的紗布變干,會粘附在表面組織上,更換敷料時表面組織也就會被一同除去。應頻繁更換敷料以保證紗布不會完全干透,可一日2-3次。紗布敷料的缺點是移除敷料時可能會同時移除正在生長的肉芽組織,造成再次損傷。所以,當壞死組織已經去除、肉芽組織出現時,停用這種敷料。治療具有很大死腔的傷口時,可用負壓傷口療法替代紗布敷料。

                許多被用作傷口局部敷料的材料(泡沫、海藻酸鹽、水凝膠)可以被做成傷口的形狀,這有助于傷口填充。與這些材料應用于覆蓋傷口時一樣,對于哪種材料對傷口填充最有益并未達成共識。大量組織缺損的傷口更換敷料時可以使用蒙哥馬利貼帶,而不用反復在皮膚上貼膠。

                傷口閉合 — 一期閉合是指適當的傷口預處理后,對急性手術切口或者外傷傷口通過縫合或者釘合以關閉傷口

               

               

                延遲的一期閉合是在一段時間的傷口處理后實現皮膚邊緣對齊。沒有感染證據的腹部傷口、胸部傷口以及手術切口的延遲閉合被廣泛接受(圖 1)[85]。但慢性傷口絕不應一期閉合,相反,可以實施延遲閉合或覆蓋。

                負壓傷口療法 — 負壓傷口療法能促進傷口愈合,其機制是通過減少傷口周圍組織水腫、刺激循環以及提高肉芽組織形成率[86-89]。這項技術是在覆蓋了泡沫敷料的傷口上施以受控的低于大氣壓的壓力。負壓傷口療法有利于治療大面積缺損,直至可進行閉合。在壓力性潰瘍[90-92]與糖尿病性傷口[89,93]的治療中,這種療法也取得了較小程度的成功。

                傷口覆蓋

                皮膚移植 — 斷層皮片移植和全層皮片移植是最基礎的生物敷料,是從供體部位取得并移植于同一患者的傷口部位的皮膚。皮膚移植被應用于傷口閉合,以預防液體和電解質丟失、減少細菌負荷及感染。同一個體不同部位間的皮膚移植被稱為自體移植。

                根據移植皮中的真皮厚度,皮膚移植被分為斷層皮片移植或全層皮片移植。部分或斷層皮片移植使用不同厚度的真皮,而全層移植皮片含有全部真皮。真皮部分較厚的移植皮可維持正常皮膚的特點。但因為需要血管再生的組織量更多,較厚的移植皮需要更健康的創面。選擇全層皮片移植還是斷層皮片移植取決于傷口的狀況、部位、大小和美容需求[94]。

                全層皮片移植 — 全層皮片移植包含表皮和真皮,所以與斷層皮片移植相比,前者保持更多正常皮膚的特點,包括顏色、質地和厚度。全層皮片移植僅限用于相對較小的、未受污染且血供良好的傷口。全層皮片移植使用的皮膚是從量多且質柔的皮膚區域取得,諸如腹股溝、股外側、下腹部或胸部外側。供體部位通常進行一期閉合。全層皮片移植的主要缺點包括供體皮膚的供給有限,并且移植皮膚下方可能產生積液。

                斷層皮片移植 — 斷層皮片移植常用于傷口覆蓋。斷層皮片移植包括表皮和不同厚度(厚度在0.008-0.012英寸之間)的真皮(圖片 3)。根據移植切割的皮片厚度,斷層皮片移植又進一步分為薄皮片(0.005-0.012英寸)、中皮片(0.012-0.018英寸)、厚皮片(0.018-0.030英寸)。

               

               

                與全層皮片移植相比,斷層皮片移植可以用于不太理想的創面,有更廣泛的應用范圍。它可以用于修復大型傷口、線性腔、修復黏膜缺損、關閉供體部位皮瓣和修復肌瓣。對于病灶去除后產生的傷口,其在根治性重建前需要病理學檢查,也可使用斷層皮片移植進行暫時閉合。

                斷層皮片移植可以通過制成網狀來覆蓋更大面積的受區,擴展比通常在1:1-6:1之間。斷層皮片移植供區通過剩余表皮附件提供的細胞自行愈合。一旦完全愈合,供區又能再次取皮。

                斷層皮片移植有需要考慮的缺點。斷層皮片移植更脆弱,尤其是覆蓋部位附帶的有支持作用的下層軟組織量很少時。它們在愈合的時候收縮得更多,不隨著個體而生長,而且由于移植中皮膚附件的缺失,它們會比正常皮膚更平滑、更有光澤。它們還傾向于出現不正常的色素沉著(蒼白或白色、或者兩者交替),或者色素沉著過度(特別是深色皮膚的個體)。因為這些原因,分層皮片移植更廣泛應用于控制感染、預防液體或電解質丟失,而非美容術[94]。

                皮膚替代物 — 人類皮膚替代物是由兩層存活的皮膚結構組成的生物敷料,包括外層活的同種異體的人類角化細胞,另一層是分布于真皮層基質中的Ⅰ型膠原上活的同種異體成纖維細胞。兩層細胞都由人類嬰兒包皮生長而來。人類皮膚替代物看上去摸上去就像人類皮膚,且能有效刺激傷口愈合。

                當傳統敷料失敗或者被認為不合適的時候,可以使用皮膚替代物。一項研究表明,當慢性傷口的愈合未達到適當的閉合率(即在4周治療內傷口區域減小55%)時,應該使用高級生物制品[95]。人類皮膚替代物是慢性潰瘍理想的治療方法,因為在不充分的傷口愈合環境中加入了更多細胞和生長因子。加速傷口愈合可以減少傷口感染的風險。

                基于起源的皮膚層,這些敷料被分為以下幾類:

                真皮皮膚替代物由真皮成分(如膠原、成纖維細胞)組成,能防止傷口收縮,提供更高的穩定性[96]。真皮皮膚替代物包括:AlloDerm?,由去細胞化的同種異體真皮成分組成;Integra?,一種基于牛膠原的真皮基質;Dermagraft-TC?,是嵌入人類成纖維細胞的尼龍網。每一種都已經成功用于燒傷傷口的治療[97-99]。

                復合皮膚替代物使用表皮和真皮成分。Apligraf?包括牛膠原和同種異體成纖維細胞、表皮細胞。與單獨運用加壓療法相比,Apligraf?聯合加壓療法使用能改善靜脈淤滯性潰瘍的愈合[100]。尚無臨床排異反應的報道。

                人類皮膚替代物也已在糖尿病患者中進行了研究[101-104]。在一項納入208例非感染的神經性潰瘍患者的研究中,與普通治療相比,使用Graftskin一周1次,持續4周后,傷口完全愈合率有所改善(56% vs 38%)[101]。

                輔助治療

                高壓氧療法 — 體外試驗已證實高壓氧療法對傷口愈合有作用[105]。由于內皮祖細胞參與缺氧區新生血管形成,在傷口愈合中起著重要的作用[106]。盡管高壓氧帶來的組織內高氧有效促進了內皮祖細胞的動員,但治療并非以傷口部位為靶點。嚴重不良事件(包括癲癇發作和氣胸)可能與高壓氧療法有關。

                當需要時,高壓氧治療在一個可監護艙內的患者的特制艙內完成。高壓氧倉利用壓縮氧氣或空氣將艙內壓通常維持在2.5-3個大氣壓。不愈合的傷口治療方法通常是一日1.5-2小時,持續20-40日[105]。高壓氧治療的機制和技術將在別處詳細討論。

                高壓氧已經被用于作為急、慢性傷口的輔助治療[107-112]。大多數研究是觀察性的,且現有的少量試驗受限于樣本量小和質量低[113-115]。一篇系統評價得出結論,盡管高壓氧可能有益于某些類型的傷口(如糖尿病性潰瘍),但無足夠的證據支持其常規使用[116]。

                急性損傷–高壓氧治療可能對廣泛軟組織損傷的患者有價值。一篇系統評價鑒定出3項評估高壓氧治療急性手術傷口和外傷性傷口的試驗[117]。因為納入的患者人數少以及所治療患者的異質性,不能進行meta分析。作者們也指出偏倚的潛在風險。在其中一項試驗中,36例擠壓傷患者被隨機分為2組,術后一組接受高壓氧治療,一次90分鐘,一日2次,持續6日;另一組在術后接受總共6日的假性治療[118]。高壓氧治療組完全愈合的患者明顯更多(17例 vs 10例),且需要皮瓣、移植、血管手術或者截肢的患者更少(1例 vs 6例)。

                筋膜切開術傷口–急性肢端骨筋膜室綜合征切開術后的再灌注動物模型提示高壓氧療法可能有益。

                熱損傷–一項關于高壓氧療法治療燒傷的系統評價只發現2項高質量的試驗,得出結論為尚無足夠證據支持熱損傷后應用高壓氧[119]。燒傷傷口的治療將在別處詳細討論。

                慢性潰瘍–高壓氧療法已經被用作由靜脈功能不全、糖尿病及外周動脈疾病所引起的慢性不愈合傷口和潰瘍的輔助治療。還缺乏證據支持應用高壓氧療法治療靜脈性潰瘍、壓力性潰瘍以及與慢性缺血(外周動脈性疾病)有關的傷口。盡管高壓氧療法與糖尿病患者的潰瘍加速愈合相關,但高壓氧用于治療不愈合的糖尿病足部潰瘍的適應證仍不確定。

                缺血性移植皮膚和皮瓣–高壓氧治療可能會提高血供受損的皮膚移植和重建皮瓣的存活率,從而防止組織分解和傷口發展。局部血管受損、之前接受過放療的區域或者之前移植失敗的位置需要皮膚移植或重建皮瓣的患者可能會從預防性治療中受益。

                其他治療 — 各種其他治療,諸如低頻超聲[120,121]、電刺激[122-125]、電磁治療[126]和光照療法[127],已主要被研究用于壓力性潰瘍或慢性靜脈性傷口的治療[128-132]。

                特定傷口的處理

                單純撕裂傷–單純外傷性撕裂傷可以清潔后,通過訂合或縫合一期閉合。

                復雜撕裂傷–清潔傷口和清創后,通常嘗試閉合更復雜的撕裂傷。不規則皮緣或撕裂部位的傷口皮膚合攏后裂開的情況并不少見。可能需要整形外科技術以提供可接受的美容效果和功能結果。

                大量組織缺損–外傷性傷口或因感染而清除失活的組織(例如Fournier壞疽)都可能引起大量組織缺損。清創完成后,傷口可以用潤至濕的生理鹽水紗布敷料開放式填充或使用負壓傷口療法,直至創面可以進行皮膚移植或皮瓣關閉[89]。

                燒傷–燒傷傷口的治療取決于多種因素,包括燒傷深度和解剖學部位。

                壓力性潰瘍–壓力性潰瘍的治療取決于潰瘍分期。

                糖尿病足部潰瘍–糖尿病足部潰瘍的處理根據潰瘍的分級而有不同。

                靜脈性潰瘍–靜脈性潰瘍治療主要依靠壓迫。

                缺血性潰瘍形成與壞疽–缺血的出現影響清創的時機和根治性的干預措施。面對濕性壞疽或膿腫時,無論傷口是否需要血運重建,都應立即清創。敷料的選擇取決于預期引流的水平和傷口的大小。死腔通常用紗布填塞。如果需要血運重建,之后應立即進行腿部的血運重建。

                但是,如果出現干性壞疽但不伴蜂窩織炎,應首先恢復肢體的血運。敷料的主要目標是保護傷口,從而降低感染或創傷的風險。為了完成這一目標,用大量干紗布繃帶包裹傷口,包裹時輕柔以免加重缺血。血運重建后,應該密切監測傷口愈合或需要清創的不穩定征象。

                總結與推薦

                創面需要良好的血供、清除失活的組織、清除感染并且保持濕潤以達到最佳的傷口愈合。

                傷口敷料的選擇主要基于它們:填塞死腔、控制滲出、更換時(如果適用)減少疼痛、防止細菌過度生長、保證適當液體平衡的能力、經濟有效以及易于患者或護理人員操作。

                我們建議,對于與急、慢性傷口或者潰瘍相關的失活組織,應該使用銳性手術進行初步清創,而不用非手術清創(Grade 2C)。

                局部用藥(如消毒劑和抗菌劑)可用于控制局部嚴重污染。并未發現傷口愈合率有顯著提高,組織毒性可能是一個重要的缺點。

                對于深傷口,負壓傷口療法可以保護傷口、減少缺損的復雜性和深度。負壓傷口療法常用做復雜性傷口根治性閉合之前的治療。

                創面準備后,急性傷口通常可一期閉合。已證明逐步愈合(由傷口邊緣出現肉芽組織和上皮形成證明)的慢性傷口可以進行延遲閉合或者通過皮膚移植或生物工程改造的組織實施覆蓋。

                許多其他治療方法已被用來促進傷口愈合,包括高壓氧療法和使用超聲波、電能和電磁能刺激傷口。其中有些治療在隨機試驗中表現出些許效益,作為輔助療法可能對于傷口愈合有幫助。

                參考文獻

               

              相關資訊

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